Aturan Baru Terhadap Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan Berdasarkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan No. 7/SEOJK.05/2025

Asuransi sangat dikenal oleh masyarakat di Indonesia saat ini. Promosi yang begitu menjanjikan membuat masyarakat tertarik untuk menggunakan produk asuransi, terlebih lagi asuransi sangat menguntungkan apabila digunakan dengan benar.

 

Asuransi dapat terbagi menjadi berbagai produk seperti asuransi jiwa, asuransi kendaraan, asuransi Kesehatan, dan produk-produk asuransi lainnya. Akibat terdapatnya produk yang beragam maka diperlukannya aturan untuk mengatur produk-produk tersebut agar menciptakan kenyamanan bagi kedua belah pihak yakni pemberi polis asuransi dan penerima polis asuransi.

 

Salah satunya ialah produk asuransi Kesehatan yang memiliki pengaturan yang berlaku. Terbitnya Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 (“SEOJK 7/2025”), memiliki tujuan untuk mendorong efisiensi dalam biaya Kesehatan yang terus meningkat, dengan inflasi medis yang lebih tinggi dari inflasi umum serta terdapat regulasi-regulasi yang harus dipatuhi bagi pemberi polis asuransi agar menimbulkan kenyamanan bagi penerima polis asuransi.

 

Ketentuan Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan

 

SEOJK 7/2025 pada dasarnya mengatur beberapa hal dalam penyelenggaraan asuransi Kesehatan yang dimana harus memenuhi kriteria untuk memasarkan produk asuransi Kesehatan, harus memiliki Dewan Penasihat Medis (“DPM”), menerapkan pembagian resiko (Co-Payment), serta terdapat ketentuan-ketentuan yang harus dipatuhi oleh penyelenggara asuransi Kesehatan.

 

I. Kriteria Perusahaan Asuransi Untuk Dapat Memasarkan Produk Asuransi Kesehatan

 

Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah dalam Perusahaan Asuransi (“Perusahaan Asuransi”) harus memenuhi kriteria yang telah ditetapkan yakni memiliki tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan Telaah Utilisasi (Utilization Review), memiliki SDM yang memiliki sertifikat keahlian asuransi Kesehatan dengan level paling rendah 1 tingkat dibawah kualifikasi tertinggi Lembaga OJK dan memiliki DPM.

 

Selanjutnya, Perusahaan Asuransi wajib memiliki Sistem Informasi yang memadai seperti dapat memberikan pertukaran data secara digital dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dapat menyediakan akses data kepesertaan, dapat menyediakan data layanan dan resume medis, dapat menyediakan data klaim yang dibayarkan oleh masing-masing pemegang polis, dan Sistem Informasi tersebut harus didukung dengan database yang mempunyai standar klasifikasi jenis penyakit tertentu, memiliki kemampuan untuk menganalisis kesesuaian layanan medis dan obat yang diberikan, dan memiliki kemampuan untuk melakukan Telaah Utilisasi (Utilization Review) dengan fasilitas pelayanan Kesehatan serta Sistem informasi juga harus mendukung pengamanan data agar mencegah terjadinya klaim asuransi fiktif.

 

Pembuatan Sistem Informasi sebagaimana dimaksud dapat dilakukan Kerjasama antara sesama Perusahaan Asuransi atau pihak lain yang memberikan pelayanan Kesehatan atau perusahaan yang dapat menjalankan kegiatan digital.

 

II. Dewan Penasihat Medis (DPM)

 

Perusahaan Asuransi yang menyelenggarakan produk asuransi Kesehatan wajib memiliki DPM. DPM tersebut beranggotakan dokter spesialis dengan keahlian tertentu yang dibutuhkan oleh Perusahaan Asuransi dalam penyelenggaraan asuransi Kesehatan. DPM dapat dimiliki secara mandiri atau kerja sama dengan Perusahaan Asuransi lainnya.

 

Pada dasarnya DPM bertugas untuk memberikan nasihat kepada Perusahaan Asuransi untuk mendukung pelaksanaan Telaah Utilisasi (Utilization Review) dan memberikan masukan terkait pelayanan kesehatan termasuk perkembangan baru layanan medis, dan rekomendasi kepada Perusahaan Asuransi.

 

III. Pembagian Resiko (Co-Payment)

 

Terdapat pengaturan Pembagian Resiko dalam SEOJK 7/2025 ini mempunyai tujuan untuk mencegah terjadinya penggunaan layanan oleh pemegang polis secara berlebihan. Sehingga dengan adanya peraturan ini, pemegang polis diharapkan dapat lebih bijaksana dalam menggunakan asuransi Kesehatan.

 

Pembagian Resiko tersebut ditanggung oleh pemegang polis paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum biaya sendiri sebesar:

1. Rawat Jalan sebesar Rp. 300.000,00 (tiga ratus ribu Rupiah) per pengajuan klaim
2. Rawat Inap sebesar Rp. 3.000.000,00 (tiga juta Rupiah) per pengajuan klaim.

Dan untuk biaya sendiri tersebut ditetapkan oleh Perusahaan Asuransi dan disepakati dalam Polis Asuransi.

 

IV. Seleksi Resiko

 

Dalam menyeleksi resiko, Perusahaan Asuransi harus memastikan bahwa calon pemegang polis asuransi memahami seluruh informasi dalam surat permintaan asuransi Kesehatan dan diisi sendiri oleh calon pemegang polis asuransi.

 

Selanjutnya, Perusahaan Asuransi yang memasarkan produk asuransi Kesehatan untuk individu wajib mempertimbangkan pelaksanaan Medical Check Up (MCU) untuk calon Pemegang Polis disesuaikan dengan kebijakan underwriting Perusahaan Asuransi saat penutupan polis asuransi. Dan Perusahaan asuransi wajib memperoleh laporan performa klaim pemegang polis saat penutupan polis asuransi untuk produk asuransi Kesehatan Kumpulan.

 

V. Program, Kampanye, dan Penerapan Prinsip Perlindungan Konsumen

 

Perusahaan Asuransi wajib memiliki program untuk mendorong para pemegang polis untuk menjaga serta menerapkan pola hidup sehat dalam diri mereka. Kemudian, Perusahaan Asuransi wajib melakukan kampanye secara aktif untuk meningkatkan kesadaran atau awareness masyarakat untuk menjaga kesehatan. Dan Perusahaan Asuransi wajib menerapkan prinsip perlindungan konsumen dalam memasarkan produk-produk asuransinya.

 

Berdasarkan penjelasan mengenai aturan-aturan diatas yang wajib diikuti oleh Perusahaan Asuransi maka dapat disimpulkan bahwa saat ini Perusahaan Asuransi yang menyelenggarakan produk asuransi kesehatan wajib memenuhi kriteria-kriteria yang diperlukan. Mulai dari harus memiliki sistem informasi yang jelas, memiliki DPM, dan juga medis yang memiliki keahlian. Serta terdapat pembagian dan seleksi resiko yang harus diperhatikan bagi Perusahaan Asuransi untuk mengurangi resiko-resiko yang akan timbul dan terdapat program-program yang wajib diikuti oleh Perusahaan Asuransi.